Ambulantisierung

Der AOP-Katalog setzt neue Spielregeln

  • Enrico Jensch, Geschäftsführer (COO) operatives internationales Geschäft, Managing Director, Helios Health
  • Stefan Wöhrmann, Abteilungsleiter Stationäre Versorgung, Verband der Ersatzkassen (vdek)
  • PD Dr. Michael A. Weber, Präsident, Verband der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands
  • Dr. Annette Rommel, 1. Vorsitzende, Kassenärztliche Vereinigung Thüringen
  • Moderation: Prof. Dr. Andreas Beivers, Studiendekan, Management und Ökonomie im Gesundheitswesen, Hochschule Fresenius

Der Rückzug niedergelassener Ärzte aus den ländlichen Regionen sowie der technische und medizinische Fortschritt begünstigen die fortschreitende Ambulantisierung der Medizin, insbesondere aus Sicht der Krankenhäuser. Die jüngsten Erkenntnisse aus dem Koalitionsvertrag haben ausdrücklich bestätigt, dass die Ampel-Parteien speziell den Themen Ambulantisierung, sektorenübergreifende Versorgung und vor allem die Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems volle Aufmerksamkeit schenken werden.

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde bereits eine Maßnahme hierzu vor der neuen Regierungsbildung auf den Weg gebracht. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband wurden damit beauftragt, ein gemeinsames Gutachten zu den Leistungen nach § 115b SGB V in Auftrag zu geben indem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht sowie verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad analysiert werden sollen.

PD Dr. Michael A. Weber, der als Präsident der leitenden Krankenhausärzte die Vorabversion des Gutachtens kennt ist im Rahmen seines Vortrages auf die wesentlichen Erkenntnisse und folgende Inhalte des Gutachtens eingegangen:

Aufbau und Leistungsinhalte des Gutachtens:

Der Aufbau und die Leistungsausschreibung des Gutachtens basiert auf vier Modulen, darunter:

  • Modul 1: Internationale Vergleichsdaten
  • Modul 2: Ist-Analyse der Leistungen nach §115b Abs. 1a SGB V und angrenzender Versorgungskontexte
  • Modul 3: Empfehlungen der Gutachter für die Überarbeitung und Erweiterung des Kataloges nach §115b. Berücksichtigung von Behandlungskomplexität, Patientensicherheit, Notwendigkeit besonderer Versorgungsstrukturen. Allgemeine Tatbestände und Rahmenvorgaben bennen, die eine stationäre Behandlung notwendig machen.
  • Modul 4: Schweregraddifferenzierung
Fristen, Vereinbarung und Genehmigung:

Die Fertigstellung des Gutachtens war mit einer Frist zum 04.01.2022 geplant und wird nun am 28.03.2022 erwartet. Die Vereinbarung lautet, dass die Auftraggeber gesetzlich verpflichtet sind auf Grundlage des Gutachtens bis zum 30.04.2022 (ursprünglich 31.01.2022) einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen und eine einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte zu beschließen. Die Genehmigung gemäß der Vereinbarung auf Basis des Gutachtens erfolgt durch das BMG, unabhängig von der Vergütung.

Ergebnisse

Ein zentrales Ergebnis des Gutachtens ist, dass potenziell 2.500 zusätzliche OPS-Codes als ambulant durchführbar identifiziert wurden. Darüber hinaus finden erstmalig auch DRG-Leistungen aus den Bereichen Tumor und Strahlentherapie Einzug in den vorgeschlagenen AOP-Katalog. Zudem bildet die Schweregraddifferenzierung weiterhin ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal.

Umsetzungsvorschlag

Durch die enorme Ausweitung der ambulant durchführbaren Behandlungen wird ein Stufenmodell vorgeschlagen indem sich eine Vergütungsanpassung zunächst auf OPS-Codes erstreckt die bereits im EBM-Katalog abgebildet sind. Für die perspektivische Einführung von Hybrid DRGs zu sektorenangleichenden Vergütung und insbesondere für komplexere Eingriffe die weiter der Interdisziplinarität und der Infrastruktur von Krankenhäuser bedürfen wird ein ambulanter Grouper vorgeschlagen.

Besonders wird betont, dass eine Umsetzung aller Maßnahmen ausschließlich im Schulterschluss mit niedergelassenen Ärzten erfolgen kann, um der Befürchtung einer Bürokratie- und Prüfverfahrenswelle zu entgehen.

Unter allen Referenten*innen herrscht ein Konsens für die zu erwartenden Vorteile einer fortschreitenden Ambulantisierung bzw. einer sektorenübergreifenden Versorgung in folgenden Punkten:

  • Die Ambulantisierung bindet weniger Fachpersonal, wenn sie ersetzend und nicht additiv ist. Bezogen auf den demografischen Wandel ist dies von großer Bedeutung.
  • Die Ambulantisierung kann zur Umwidmung kleiner Krankenhäuser in Gesundheitszentren beitragen
  • Die Umsetzung des Gutachtens muss als Chance verstanden werden ein lernendes System zu etablieren, das gepflegt und angepasst werden muss.

Zum nächsten Teil: DRG-Forum 2022 - Part 6: Capitation, Kinzingtal & Co.

Zum vorherigen Part: DRG-Forum 2022 - Part 4: Pflegepolitik