Hybrid-DRG

Hybrid-DRG - sektorengleiche Vergütung im Rahmen der Krankenhausreform

Die Hybrid-DRG bezeichnet eine spezielle Fallpauschale im deutschen Gesundheitswesen, die für bestimmte medizinische Leistungen gilt - unabhängig davon, ob diese ambulant oder stationär erbracht werden. Sie wurde im Zuge der Krankenhausreform eingeführt und soll insbesondere die Ambulantisierung fördern sowie das Pflegepersonal entlasten.

Ziele und Funktion der Hybrid-DRG im Versorgungssystem

Mit der Hybrid-DRG wird ein zentraler Beitrag zur strukturellen Weiterentwicklung des Gesundheitswesens geleistet. Ziel ist es, Leistungen, die bislang unnötig stationär durchgeführt wurden, ambulant zu erbringen. Dies soll die Versorgung wirtschaftlicher gestalten, unnötige Klinikaufenthalte vermeiden und gleichzeitig die Qualität der Behandlung sicherstellen.

Die Vergütungshöhe liegt zwischen den bisherigen ambulanten und stationären Vergütungsniveaus. Dadurch wird ein gezielter Anreiz zur ambulanten Leistungserbringung geschaffen, ohne dass Versorgungseinrichtungen finanzielle Nachteile befürchten müssen.

Anwendungsbereich und beteiligte Leistungserbringer

Zur Erbringung der mit Hybrid-DRG vergüteten Leistungen sind zugelassen:

• Krankenhäuser (§ 108 SGB V)
• Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Praxen, MVZs und OP-Zentren (§ 95 Abs. 1 SGB V)
• ermächtigte Ärztinnen und Ärzte sowie ermächtigte Einrichtungen

Voraussetzung ist die Einhaltung der Qualitätsanforderungen gemäß § 115b Abs. 1 Satz 5 SGB V für ambulantes Operieren. Der Nachweis ist zu dokumentieren und vorzuhalten. Kliniken und Praxen müssen dafür auch organisatorische und technische Mindeststandards erfüllen.

Vergütungssystematik und Leistungsumfang

Leistungsinhalte

Die Hybrid-DRG umfasst den gesamten Leistungsprozess vom Beginn der präoperativen Vorbereitung bis zum Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung innerhalb derselben Einrichtung. Abgedeckt sind:

• ärztliche Leistungen (einschließlich Anästhesie, Diagnostik, OP, Überwachung)
• Unterkunft und Verpflegung bei Bedarf einer Übernachtung
• alle erforderlichen Sachmittel

Abrechnungslogik

Die Abrechnung erfolgt pauschal einmal je Behandlungsfall, auch wenn mehrere Leistungserbringer beteiligt sind. Die interne Aufteilung der Vergütung obliegt den Beteiligten. Eine separate Abrechnung über den EBM oder GOÄ ist ausgeschlossen.

Leistungskatalog und Klassifikation

Die abrechnungsfähigen Leistungen sind in einem definierten Katalog auf OPS-Basis festgelegt. Die initiale Fassung für das Jahr 2024 - aufgeführt in der Anlage 1 zur Vereinbarung nach § 115f SGB V über die Hybrid-DRG - umfasste unter anderem:

• bestimmte Hernieneingriffe
• Entfernung von Harnleitersteinen
• Ovariektomien
• Arthrodesen der Zehengelenke
• Exzision eines Sinus pilonidalis

Erweiterung des Hybrid-DRG-Katalogs ab 2025

Mit der Änderungsvereinbarung vom 11. Oktober 2024 wurde der Katalog zum 1. Januar 2025 erweitert. Neu aufgenommen wurden unter anderem:

• endoskopische Eingriffe an Galle, Leber und Pankreas
• proktologische Eingriffe an Analfisteln
• Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
• brusterhaltende Eingriffe in der Mammachirurgie
• osteosynthetische Versorgung von Klavikulafrakturen

Darüber hinaus wurden bestehende Bereiche gezielt ausgeweitet, insbesondere die Hernienchirurgie sowie Operationen am Sinus pilonidalis, etwa durch die Aufnahme komplexerer oder plastisch rekonstruktiver Verfahren.

Die vollständige Liste der abrechnungsfähigen OPS-Kodes ist in der neuen Anlage 1 der Änderungsvereinbarung aufgeführt. Die Erweiterung erfolgt auf Basis der Erfahrungen aus dem Jahr 2024 und wird jährlich fortgeschrieben.

Voraussetzungen und Ausschlüsse

Abrechnungsvoraussetzungen

Eine Hybrid-DRG ist nur dann abrechnungsfähig, wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind. Dazu gehören:

• korrekter OPS-Code laut Anlage 1 (jeweils gültige Fassung)

• dokumentierte Einhaltung der Qualitätsanforderungen,
• Einhaltung von Höchstverweildauern (ausgenommen medizinisch begründete Überschreitungen),
• Berücksichtigung des klinischen Komplexitätsgrads (PCCL)

Ausgeschlossene Leistungen

Ausgeschlossen sind u. a.:

• Dialyseleistungen,
• Arzneimittel zur Behandlung der Hämophilie,
• Sprechstundenbedarf,
• poststationäre Nachsorge außerhalb der Einrichtung

Dokumentations- und Datenübermittlungspflichten

Leistungserbringer sind verpflichtet, die Behandlung und deren Abrechnung vollständig elektronisch zu dokumentieren. Die Übermittlung an die Krankenkassen erfolgt über die Transportdatensätze nach § 301 SGB V (für Krankenhäuser) bzw. § 295 SGB V (für Vertragsärzte), ergänzt um Hybrid-DRG-spezifische Angaben.

Seit 2025 sind die verwendeten Datenformate und Kennzeichnungen an den „einheitlichen Transportdatensatz des InEK“ anzupassen. Die Daten dienen auch der Evaluation und Weiterentwicklung des Katalogs.

Rechtsgrundlage und Geltungsdauer

Die Hybrid-DRG basiert auf § 115f SGB V, eingeführt durch das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz. Die Vereinbarung wurde zunächst durch das Bundesministerium für Gesundheit festgelegt und später durch die Vertragsparteien der Selbstverwaltung ergänzt und weiterentwickelt. Die aktualisierte Vereinbarung vom 11.10.2024 gilt seit dem 1. Januar 2025.

Die Hybrid-DRG-Regelung ist nicht befristet, unterliegt jedoch einer jährlichen Anpassung im Rahmen der Weiterentwicklung des DRG-Systems. Eine Evaluation findet fortlaufend statt; erste Berichte wurden für 2024 vorgelegt.

Einordnung in die Krankenhausreform

Die Hybrid-DRG ist ein zentrales Instrument im Rahmen der strukturellen Neuausrichtung des Gesundheitswesens. Sie ergänzt Maßnahmen wie den Transformationsfonds, das Leistungsgruppenmodell (§ 136b SGB V) und die Einführung sektorenübergreifender Versorgungseinrichtungen (§ 115e SGB V). Durch die sektorengleiche Vergütung unterstützt sie den Abbau von Fehlanreizen und fördert eine patientennahe, wirtschaftliche Versorgung.

Praktische Relevanz und Anwendungsmöglichkeiten im Klinikalltag

Für Krankenhäuser stellt sich zunehmend die Frage, wie groß das eigene Potenzial im Bereich der Ambulantisierung ist – insbesondere im Hinblick auf den erweiterten AOP-Katalog 2025 und die Hybrid-DRG.

Mithilfe gezielter Potenzialanalysen lassen sich u. a. folgende Fragen beantworten:

• Welche und wie viele Behandlungsfälle im eigenen Haus sind ambulant-sensitiv oder für eine sektorenübergreifende Vergütung geeignet?
• Welche Fälle erfüllen die Voraussetzungen für eine Abrechnung gemäß Hybrid-DRG (Start- oder Erweiterungskatalog 2025)?
• Wie hoch ist die Erlösdifferenz zwischen EBM, Hybrid-DRG und DRG bei Eintagesbelegung?

Diese Fragen sind entscheidend für strategische Entscheidungen in der Versorgungsplanung und für eine wirtschaftlich tragfähige Umsetzung der Krankenhausreform.