Liebe Leser,

Mehr Innovation = Investitionsfinanzierung *(0*Staatliche Einzelförderung). Übersetzt heißt das der Einzelförderung von Investitionen ein Ende zu setzen und Krankenhäusern mehr Gestaltungsmacht für unternehmerische Entscheidungen einzuräumen.Ist es wirklich so einfach?

Ich denke ja, wenn wir flächendeckend weg von einer zentralistischen Genehmigung einzelner Investitionen durch Bundesländer und hin zu einer pauschalen Investitionsvergütung kommen.

Die Investitionsfinanzierung in deutschen Krankenhäusern ist Ländersache und gestaltet sich in vielen Bundesländern noch immer nach dem Prinzip der Einzelförderung. Nach diesem Prinzip werden Krankenhäusern auf Einzelantrag z.B. für ein Bauvorhaben Investitionsmittel nach mehr subjektiven als objektiven Kriterien zur Verfügung gestellt. Dieses Prinzip der Investitionsfinanzierung verhindert zum einen ökonomisch und medizinisch nachhaltige Innovationspolitik in den Krankenhäusern und fördert zum anderen Fehlinvestitionen durch Fehlanreize. In der Betriebswirtschaftslehre dient eine Investition per Definition der Steigerung der Gewinne. Ein Unternehmen investiert demnach in eine Maschine oder ein Gebäude, wenn sich hierdurch der Cash-Flow nachhaltig steigern lässt. Dieser Free-Cash-Flow kann in der Folge für weitere Investitionen oder im Sinne eines Krankenhauses in die Verbesserung der medizinischen Versorgung gesteckt werden. So weit so gut. Im Krankenhaus sieht das aber häufig ganz anders aus, weil staatliche Fehlanreize Investitionsentscheidungen massiv verzerren.  

Wie diese Fehlanreize für Investitionen zustande kommen soll das nachfolgende Beispiel veranschaulichen. 

Stiftet eine Investition einen individuellen Nutzen Ni  bzw. zusätzlichen Umsatz Ui  von 6000 Euro aber Kosten Ki in Höhe von 11 000 Euro würde kein Unternehmen diese Investition tätigen, da der Gewinn des Unternehmens mit -5000 Euro negativ wäre. Erhält dieses Unternehmen aber einen Einzelförderzuschuss vom Land, in Höhe von 6200 Euro für diese Investition, wird das Krankenhaus die Investition tätigen, da der Gewinn dann 6000-4800 = 1200 Euro beträgt. Obwohl die Investition unter ökonomischen Gesichtspunkten nicht sinnvoll ist, wird sie aufgrund der Einzelförderung dennoch getätigt werden. Die Kosten fallen trotzdem an und werden von den Steuerzahlern getragen, für die Wohlfahrt der Gesellschaft Wg ergibt sich dennoch ein negativer Wert in Höhe von Wg = N-K = 6000-11000 = -5000 Euro.

Zusätzlich zum negativen Gewinn des Unternehmens fallen hohe Bürokratiekosten bei den Ministerien und Regierungspräsidien der Bundesländer zur Begutachtung der Einzelförderantrage an. Der erste Gedankengang könnte nun sein, dass ohne den Investitionsanreiz der Einzelförderung weniger Innovationen als mit diesem ins Krankenhaus gelangen. Dem ist aber nicht so, wenn ein Krankenhaus „frei“ über seine Investitionsvorhaben entscheiden kann. Nur die Entscheidungsfreiheit fördert letztlich Innovation durch sinnvolle Investitionen. Diese Freiheit der Krankenhäuser wird dann gewährleistet, wenn Investitionsmittel nicht auf Basis von Einzelförderanträgen, sondern über Investitionspauschalen zur Verfügung gestellt werden. Ein Krankenhaus kann dann selbst entscheiden, ob es beispielweise in zehn Operationssälen Standardeingriffe durchführen möchte oder fünf Operationssäle mit High-Tech Geräten ausstattet, um sich zu spezialisieren.

Ein negatives Beispiel der Einzelförderung aus der Praxis findet sich im südlichen Teil Baden-Württembergs in Weingarten. Hier wurde im Jahr 2007 in neue Operationssäle investiert, die zu ca. 50 Prozent durch das Land Baden-Württemberg auf Einzelantragsbasis gefördert wurden. In 3 km Entfernung befand und befindet sich immer noch das Elisabethenkrankenhaus Ravensburg, ein Krankenhaus der Maximalversorgung. Etwas mehr als 10 Jahre später wird in diesen Operationssälen zumindest vom Krankenhaus Weingarten nicht mehr operiert werden, weil der Betrieb der Klinik eingestellt wird. Ca. 5 Millionen Euro staatliche Förderung sind futsch. Ob die Klinik auch ohne Förderung investiert hätte bleibt offen, sicher ist jedoch, dass der Business Case anders ausgesehen hätte und man sich intensiver über Opportunitätskosten Gedanken gemacht hätte.  

Dem Beispiel von NRW folgen

In Nordrhein-Westfalen wurde die Praxis der pauschalierten Investitionsmittel zumindest in Teilen (ca. 60 Prozent) umgesetzt. Hier können Krankenhäuser selbst darüber entscheiden, welche Mittel sie für welche Investitionsvorhaben einsetzen. Einige Bundesländer sind dieser Methodik in ähnlicher Weise gefolgt. Zentral ist es nun, dieses Monistik ähnliche System bundesweit als Standard und noch konsequenter umzusetzen. Denn wie soll ein Mitarbeiter im Ministerium wissen, welche Investitionen in einem Krankenhaus aus wirtschaftlicher und medizinischer Hinsicht für das Krankenhaus am sinnvollsten sind?

Die Vorteile liegen auf der Hand:

  • Keine subjektive lotterieähnliche Investitionsmittelvergabe, sondern Planungssicherheit für Krankenhäuser 
  • Ökonomische Planung mit validen Business Cases unter Beachtung von Opportunitätskosten und ressourcensparenden Lösungen
  • Kapazitätsreduktion und höhere Spezialisierung auf Seiten der Kliniken
  • Kürzere Entscheidungswege für schnelle Innovationszyklen
  • Einsparung von Verwaltungsausgaben auf Seiten der Länder könnte für eine höhere Investitionspauschale verwendet werden

Hiermit könnte es auch gelingen die Digitalisierung in den Krankenhäusern schneller voranzutreiben, wenn Kliniken im Sinne der Patienten selbst entscheiden können, welche Investitionen sie priorisieren und ob sie sich als Digitalisierungsfreund oder -gegner etablieren wollen. Am Ende entscheidet der Patient mit den Füßen, welche Investition für ihn am wichtigsten ist und sorgt für einen fairen Wettbewerb. 

Fazit: Die aktuell hohe Dynamik der regulatorischen Umgestaltung des Gesundheitssystems sollte auch dafür genutzt werden die so wichtige Investitionsfinanzierung zu reformieren, um mehr Innovationen und am Ende des Tages Patientennutzen zu generieren.

Beste Grüße

Manuel Heurich