Das DRG-System - Kostenerstattung medizinischer Verfahren

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In diesem White Paper haben wir das stationäre Reimbursement-System (DRG-System) kompakt aufgearbeitet. Wir beschreiben neben den Grundsätzen der DRG-Kalkulationsmethodik, die Grundlagen wichtiger Begrifflichkeiten wie DRGs, ICDs, OPS. Darüber hinaus gehen wir extrabudgetäre Bereiche wie Zusatzentgelte, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Ausgliederung der Pflegepersonalkosten ein.

EINBLICK IN DAS WHITE PAPER

DRG-System - Was sind DRGs ?

Das DRG-System (Diagnosis Related Groups) ist ein pauschalisierendes Vergütungssystem für stationäre Krankenhausleistungen, bis auf Behandlungen in Psychiatrien und Rehabilitationskrankenhäuser. Unterschiedliche Diagnosen- und Prozedurenkombinationen werden zu Gruppen zusammengefasst. Diese Gruppen sollen möglichst vergleichbar bezogen auf den ökonomischem Aufwand und medizinisch-klinisch homogen sein.[1]

Grundsätze der Kalkulationsmethodik

Die Kalkulation erfolgt auf Basis des bewerteten sachzielbezogenen Güterverbrauches zu Anschaffungspreisen der Behandlungsfälle. Die Kalkulationsbasis bilden alle Behandlungsfälle, Leistungen und Kosten eines Krankenhauses, bis auf vom G-DRG-System nicht erfasste Leistungs- bzw. Kostenanteile (siehe ausgegliederte Bereiche).

Bei der Gruppenbildung werden zum einen fallbezogene Daten wie Diagnosen, Prozeduren, weitere Patientenmerkmale (Geschlecht, Alter) oder Versorgungsarten bzw. Informationen zu Leistungen (Sachmittelverbrauch, Beatmungsstunden, Schnitt-Naht-Zeiten bei Operationen etc.) und zum anderen Kostendaten betrachtet. Bei den Kostendaten bilden die gemäß KHBV gegliederten Aufwandsarten die Grundlage. Darauf aufbauend werden die Kostenarten (Personal-, Sach- und Infrastrukturkosten) je Kostenstelle ausgewiesen. Diese Behandlungskosten werden mittels eines Kalkulationsschemas zu Kostenmodulen zusammengefasst.

Als Übersicht sind in Abbildung 1 die Kalkulationsschritte zur Ermittlung der kalkulationsrelevanten Behandlungskosten dargestellt. [2]

Abb.1: Übersicht der Kalkulationsschritte zur Ermittlung der kalkulationsrelevanten Behandlungskosten. Quelle: Handbuch zur Kalkulation von Behandlungskosten, Version 4.0, S.10, Abb.1 [2]

Gruppierungsalgorithmus der DRGs

1. Aufnahme der fallspezifischen und klinischen Merkmale
2. Zuordnung zu Major Diagnostic Category (MDC)
3. Zuordnung zu Prä-Major Diagnostic Category (Prä-MDC)
4. MDC Partionierung
5. Zuordnung zur Basis-DRG
6. CCL und PCCL Werte
7. Finale DRG-Zuordnung

Ausgliederung verschiedener Bereiche aus dem DRG-System

• Pflegepersonalkosten
• Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)
• Zusatzentgelte
• Ambulante Leistungen

Quellen:

[1] https://www.gkv-spitzenverband.de/ krankenversicherung/krankenhaeuser/drg_system/fragen_und_antworten_drg/fragen_und_antworten_drg.jsp, abgerufen am 22.07.2021

[2] Handbuch zur Kalkulation von Behandlungskosten, Version 4.0, 10.10.2016